* Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.
Nombre d'employés visés par cette demande :*
Ces services sont-ils déjà actuellement couverts?* Oui Non
Veuillez fournir le nom du gestionnaire de régime ou de l'assureur actuel :*
Date de renouvellement du contrat : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre 2019202020212022202320242025
Si votre entreprise possède actuellement un régime collectif, vous devrez nous transmettre une copie des documents suivants pour l'étude de votre dossier :
Êtes-vous membre de l'un des regroupements clients de Vigilis?* Oui Non
Veuillez fournir le nom du regroupement parrainé par Vigilis :*
Entreprise :*
Adresse :
Ville :
Province : Alberta Colombie-Britanique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Yukon
Code postal :
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Titre :
Courriel :*
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* Par la présente, j'atteste avoir pris connaissance des renseignements sur le Groupe Vigilis.
* Code de sécurité(Tapez le code de sécurité dans la case ci-dessous)
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