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DEMANDE DE SOUMISSION

* Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

Je désire de l'information concernant l'assurance collective pour les Franchisés de Superclub Vidéotron.

Personne ressource

 M     Mme

Prénom :*

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- Poste

Télécopieur :
-


Information sur l'entreprise

Raison sociale :*

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :

Information sur l'entreprise (suite)

Secteur d'activité :

Nombre d'années en activité :

Nombre de salariés admissibles (+21h/semaine) :*

Êtes-vous actuellement assuré sous un régime collectif?*

Contribution de l'employeur à la prime totale (min. 25 %) :

Nombre de périodes de paie :

Le régime doit-il couvrir des employés d'autres entreprises?
 Oui     Non     Je ne sais pas

Y a-t-il des employés absents du travail en raison d'une invalidité, d'un congé parental ou d'un autre congé autorisé?
 Oui     Non     Je ne sais pas

* Par la présente, j'atteste avoir pris connaissance des renseignements sur le Groupe Vigilis.

* Code de sécurité
(Tapez le code de sécurité dans la case ci-dessous)

code de sécurité