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DEMANDE DE SOUMISSION

* Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

Je désire de l'information concernant l'assurance collective pour les membres de notre organisme.

Personne ressource

 M     Mme

Prénom :*

Nom :*

Titre :

Courriel :*

Téléphone :*
- Poste

Télécopieur :
-


Information sur l'organisme

Raison sociale :*

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :

Information sur l'organisme (suite)

Mission (secteur d'activité) :

Nombre de salariés admissibles (+21h/semaine) :*

Êtes-vous actuellement assuré sous un régime collectif?*

Nombre d'années en activité :

Contribution de l'employeur à la prime totale (min. 25 %) :

Nombre de périodes de paie :

Le régime doit-il couvrir des employés d'autres organismes?
 Oui     Non     Je ne sais pas

Y a-t-il des employés absents du travail en raison d'une invalidité, d'un congé parental ou d'un autre congé autorisé?
 Oui     Non     Je ne sais pas

* Par la présente, j'atteste avoir pris connaissance des renseignements sur le Groupe Vigilis.

* Code de sécurité
(Tapez le code de sécurité dans la case ci-dessous)

code de sécurité